Tản mạn các nhận thức cần có và Dược lý học về Đái tháo đường "type 2"

Tổng quan

Cơ thể người có các cơ quan Nội tiết - Sinh dục chính sau: Hạ đồi - tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận, tụy nội tiết (phân biệt với tụy ngoại tiết), tinh hoàn hoặc buồng trứng. Mỗi cơ quan có một chức năng rất riêng nhưng tựu lại chúng cùng phối hợp hoạt động và điều phối các quá trình chuyển hóa của sự sống, giúp nó luôn ở trạng thái cân bằng, đúng mực.



Ví dụ như lớp cầu (zona glomerulosa) của vỏ tuyến thượng thận có tiết ra một loại hormone tên gọi là Aldosterone để đáp ứng lại sự tăng cao nồng độ Kali và Renin hoặc khi lượng máu đến thận giảm. Lý do là vì phân tử này có khả năng tái hấp thu ion Na+ (góp phần giữ được nước giúp bù dịch, dù có thể không đáng kể so với vai trò của các kênh chuyên hấp thu nước - Aquaporins), và, dĩ nhiên nó còn tăng thải ion Kali nữa!

Còn nhiều vấn đề cần nói, nhưng bài này chúng ta sẽ đề cập đến một số khía cạnh của quá trình rối loạn điều hòa phân tử đường mà thôi.

Nồng độ đường trong máu (glucose, còn gọi là đường huyết) được điều hòa bởi một tập hợp các phân tử được chia làm 2 nhóm sau:

- Nhóm tăng đường huyết:


+ Glucagon (từ tế bào α tuyến tụy nội tiết)
+ Epinephrine (một phân tử dẫn truyền tín hiệu của hệ thần kinh).
+ Cortisol (từ vỏ thượng thận)
+ ACTH (từ phần trước của tuyến yên)
+ Thyroxine (hormone tuyến giáp)
+ Hormone tăng trưởng (từ phần trước tuyến yên)

- Nhóm hạ đường huyết:

+ Insulin (từ tế bào β tuyến tụy nội tiết)
+ Somatostatin (từ tế bào δ tuyến tụy nội tiết)

Rất nhiều người cho rằng chỉ có Insulin có vai trò hạ đường huyết (ngay cả giới chuyên môn), nhưng nếu đi sâu về cơ chế phân tử, ta sẽ thấy đó cũng là một vai trò của Somatostatin (dù không lớn) vì ức chế tiết glucagon một cách trực tiếp, ức chế tiết insulin - một số hormone tuyến yên, gastrin và secretin.

Ngoài ra, nếu các bạn muốn tìm hiểu thêm nữa, hãy tiếp tục với các phân tử như Amylin và Incretins (GLP-1, GIP).

Đái tháo đường type 2

Khi rối loạn cân bằng đường huyết xảy ra theo kiểu "giảm khả năng hạ thấp" thì ta có bệnh đái tháo đường. Trong đó, đái tháo đường type 2 có 2 đặc điểm lớn là đề kháng lại tác dụng và giảm sút khả năng tiết insulin; đặc điểm nào cũng cực kì quan trọng trong cơ chế bệnh sinh. Tới 90 - 95% người trưởng thành bị đái tháo đường thuộc type 2.

Người béo phì và trưởng thành (hoặc trung niên) có tỉ lệ bị đái tháo đường type 2 cao hơn các nhóm khác và đây là bệnh tiến triển thầm lặng - lâu dài. Có thể nói, khi được chẩn đoán mắc đái tháo đường type 2, người ta đã có thể bị từ trước đó những 5 năm. Ngoài ra còn có một số đặc điểm cần quan tâm như:

- Gia đình có người bị đái tháo đường.
- Phụ nữ bị đái tháo đường trong thời gian mang thai.
- Rối loạn dung nạp glucose được biết trước đây.
- Có lối sống ít vận động.
- Hút thuốc.



Hình mô tả cơ chế hoạt động của Insulin: Insulin gắn vào thụ thể của nó (giữa, insulin receptor, nằm trên màng tế bào), kích hoạt lộ trình tín hiệu nhằm đưa protein tải glucose từ trong tế bào lên màng tế bào, phân tử này có tên gọi là GLUT-4 (glucose transporter type 4) hiện diện ở mô mỡ, mô cơ bám xương và cơ tim. Sau đó, phân tử này đưa các phân tử glucose từ bên ngoài tế bào vào trong để dự trữ và/hoặc chuyển hóa (phải). Lưu ý, có nhiều loại GLUT, nhưng chỉ có GLUT-4 nhạy với sự kích thích của Insulin.

Các biểu hiện nhận biết bệnh

Đáng tiếc là rất nhiều các trường hợp không có biểu hiện sớm để nhận biết. Một số triệu chứng giúp nghĩ đến bao gồm:

- Triệu chứng kinh điển khi có tình trạng tăng đường huyết: Tiểu nhiều - khát (uống) nhiều - ăn nhiều nhưng sụt cân.
- Nhòe mắt.
- Yếu liệt hai chân.
- Nhiễm nấm.
- Trong đề kháng insulin còn có triệu chứng "Dấu gai đen".

Các tiêu chuẩn chẩn đoán (theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Hoa Kì):

- Đường huyết lúc đói đo được từ 126mg/dL (7.0 mmol/L) trở lên. Hoặc:
- Đường huyết sau khi khi uống 75g glucose 2 giờ từ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) trở lên (nghiệm pháp dung nạp glucose). Hoặc:
- Đường huyết bất kì từ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) trở lên ở bệnh nhân có các triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết.

Ngoài ra, khi nồng độ HbA1C từ 6.5% trở lên thì được xem là một tiêu chuẩn chẩn đoán chính hoặc phụ. Cần đánh giá thêm để có kết luận chính xác.

Chỉ định tầm soát đái tháo đường (ở người trưởng thành không triệu chứng) bao gồm:

- Huyết áp đo nhiều lần lớn hơn 135/80 mmHg.
- Béo phì cộng thêm 1 hoặc những yếu tố nguy cơ của đái tháo đường (con người bị đái tháo đường; huyết áp lớn hơn 140/90 mmHg; nồng độ HDL < 35mg/dL và hoặc kèm theo nồng độ Triglyceride > 250 mg/dL).
- Từ 45 tuổi trở lên mà không có các tiêu chuẩn trên.

Cần tham khảo ý kiến Bác sĩ về việc tự kiểm tra đường huyết tại nhà.

Điều trị Đái tháo đường type 2

Về nguyên tắc đại thể, Đái tháo đường type 2 xảy ra do mô bị đề kháng (không nhạy) với insulin và sự tiết insulin diễn ra kém hơn so với bình thường do vậy các biện pháp điều trị cũng xoay quanh việc làm sao nâng nồng độ insulin và/hoặc làm giảm sự đề kháng insulin xuống. Nhưng dùng insulin hay thuốc điều trị đều phải kết hợp với thay đổi thói quen vận động và khẩu phần ăn uống thì mới có thể kiểm soát được đường huyết.



Hiện tại, có 8 nhóm thuốc hiện được sử dụng cùng Insulin dạng tiêm dưới da:

• Sulfonylureas (chlorpropamide, glimepiride, glipizide, glyburide, tolazamide, tolbutamide)
• Biguanides (metformin)
• a-Glucosidase inhibitors (acarbose, miglitol)
• Meglitinides (nateglinide, repaglinide)
• Thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone)
• Amylin analogs (pramlintide)
• Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin)
• Glucagon-like peptide 1 receptor agonist (exenatide, liraglutide)

Insulin có các loại khác nhau phân biệt bởi thời gian tác dụng (xem hình bên trên - trái). Một số điểm cần lưu ý khi sử dụng Insulin là:

- Phải sử dụng đúng - đủ liều theo hướng dẫn của bác sĩ, nếu không dễ bị rối loạn chuyển hóa mỡ dạng phì đại tại vị trí tiêm (vì tiêm không đúng) và hôn mê hạ đường huyết đe dọa tính mạng (chủ yếu do quá liều).
- Hiếm có, nhưng có thể cơ thể xem insulin tiêm vào là kháng nguyên và tạo ra kháng thể để tiêu hủy. Hiện nay hầu như không thấy nữa do dùng Insulin người.

Về thuốc uống kiểm soát bệnh Đái tháo đường thì có một vài lưu ý lớn:

- Mỗi nhóm thuốc kiểm soát Đái tháo đường đều có một số chỉ định và chống chỉ định rất nghiêm ngặt (liên quan tới chức năng của các hệ cơ quan khác, đặc biệt là gan và thận), do vậy phải lưu ý tuân thủ theo sự nhắc nhở của Bác sĩ điều trị, hỏi lại khi thắc mắc. Nếu có vấn đề gì bất thường khi sử dụng thuốc (mới), phải báo ngay cho Bác sĩ để kịp xử lý.

- Sulfonylureas: Nay không còn được dùng phổ biến vì nó có thời gian tác dụng dài và nhiều tác dụng không mong muốn cũng như nó tương tác với nhiều loại thuốc (khó kiểm soát). Tuy nhiên nó có vai trò không nhỏ với trường hợp mắc đái tháo đường ở giai đoạn cuối tuổi dậy thì (hoặc người trẻ) không phụ thuộc vào insulin - MODY.

- Trong đái tháo đường type 2, tế bào gan có thể không còn khả năng "xác định" nồng độ glucose (trung gian qua insulin) trong máu một cách chính xác, do vậy nó không còn biết tiết hay thu giữ glucose đúng thời điểm nữa. Metformin làm cho tế bào gan nhạy cảm trở lại với nồng độ insulin trong máu và điều hòa đường huyết "chính xác hơn" bên cạnh khả năng làm giảm tổng hợp glucose của gan.

- Một thuốc duy nhất thuộc dạng dẫn xuất của Amylin tên là Pramlintide hiện được sử dụng vì nó tác động đến đường huyết sau ăn bằng cách "nhại" lại phân tử chính thống là giảm tốc độ phóng thích của thức ăn từ dạ dày sau khi ăn, giảm tiết glucagon sau bữa ăn (khi bệnh nhân sử dụng insulin) và nó... gây no, nên giảm lượng thức ăn đưa vào và do vậy có thể gây giảm cân.

- Nhóm thuốc ức chế men Dipeptidyl Peptidase-4 (vốn có vai trò phá hủy hormone incretin) do vậy làm tăng nồng độ incretins trong máu, khiến tăng thứ phát nồng độ insulin và giảm tiết glucagon. Hiện có 3 phân tử được dùng là Linagliptin, Saxagliptin và Sitagliptin.

- Nhóm thuốc đồng vận (nói nôm na là hoạt hóa) thụ thể của Glucagon-like peptide (phân tử peptide giống với glucagon) hoạt động giống như hormone incretins, do vậy cũng làm tăng insulin trong máu và (dĩ nhiên) giảm tiết glucagon, góp phần làm hạ đường huyết. Ngoài ra không thể quên quá trình làm trống dạ dày kéo dài ra, làm chậm sự phóng thích glucose vào máu (từ thức ăn). Hiện người ta xử dụng Exenatide và Liraglutide.

Biến chứng của Đái tháo đường

- Đục thủy tinh thể: Nên khám nhãn khoa nếu thấy có dấu hiệu nghi ngờ ở mắt.
- Bệnh lý võng mạc.
- Bệnh lý thần kinh: Gây giảm - mất cảm giác do vậy dễ tì đè quá mức gây loét chân. Cần nghiên cứu và xin tham vấn từ Bác sĩ để rõ hơn về cách tự chăm sóc.
- Bệnh lý thận.
- Xơ vữa động mạch.

Một điểm khó chịu khiến ta cần chuyên tâm phòng bệnh, đưa nó lên ưu tiên hàng đầu và kiểm soát bệnh tốt hơn là hiện các phương pháp ngăn chặn biến chứng của Đái tháo đường chưa thực sự hiệu quả.


Tham khảo:
1. Medical Pharmacology at a Glance, 7th
2. Pharmacology for Health Professionals, 2nd
3. Rang & Dale's Pharmacology, 7th
4. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th
5. Internet

Nguyễn Phước Long 30/8/2013